실손의료비 보험금 청구서류

실손의료비 보험금 청구서류

보장내역	구비서류
기본	 진료비 계산 영수증(통원시 일자별 영수증 및 약국영수증)  진료비세부내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)
	※ 보험금 지급 제외대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 증빙서류를 요청할 수 있습
입원(선택)	① (청구금액 50만원이하시) 진단명과 입원기간이 포함된 입퇴원확인서, 진료확인서 ② 진단서
통원 (청구금액에 따라)	※ 병명 확인이 가능한 서류

공통서류

 

① 기본

 보험금청구서(계좌번호 포함)

 개인(신용)정보처리동의서

 신분증 사본(※ 지문정보가 포함된 주민등록증 뒷면은 수집하지 않습니다)

 통장사본(자동이체계좌와 동일한 경우 제외)

 

② 추가(필요시)

 가족관계 확인 필요시 : 가족관계 확인서류(예:가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)

 대리인 청구시 : 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서